Bei der schmerzhaften Achillessehne sind zu unterscheiden die schmerzhafte Achillessehne am Ansatz des Fersenbeins von der verdickten schmerzhaften Achillessehne 2 – 6 cm vom Ansatz am Fersenbein entfernt. Hier scheint eine Störung der Mikrogefäßversorgung eine Rolle bei der Entstehung zu spielen.
Häufig wird diese Veränderung bei Läufern im mittleren Alter gefunden, gehäuft auch bei Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht und nach Einnahme von Östrogen und Steroiden und Quinolone Antibiotika. Genetische Prädisposition, Muskeldysbalance und eine verminderte Tibia Außenrotation beim Laufen sind begünstigende Faktoren zur Entstehung der Achillessehnenveränderungen.

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Achillodynie – Achillessehnentendinose

Pathophysiologie
Die Sehnenveränderungen sind die zelluläre Antwort auf Microrisse der Sehne. Es finden sich mehr Tenocyten, mit Zellkerndegeneration ungeordnete Kollagenfaserstruktur mit Vermehrung des Glycosamins in der Sehnengrundsubstanz. In der Sehnenhülle finden sich vermehrt Entzündungszellen in der Sehne selber aber nicht. Eine Häufung der Wahrscheinlichkeit von spontanen Achillessehnenrupturen bei tendinotischen Veränderungen scheint nicht gegeben zu sein. Die Rolle von Häufung verschiedener biochemischer Substanzen ist bisher unklar. Hierzu gehören Interleukin -1b Prostaglandin E Laktat und Schmerzmediator Substanz P. Gefäßneubildungen sind ein wesentlicher Faktor in der Schmerzentstehung.

Diagnostik
Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine auf Druck schmerzhafte spindelförmige Verdickung oberhalb des Fersenbeinansatzes, die morgens nach dem Aufstehen verstärkt auftritt, unter tags besser wird und bei sportlicher Belastung sich verschlimmert und zur deutlichen Minderung der Leistungsfähigkeit führt, wenn sie nicht diese überhaupt unterbindet. Beinlängenunterschiede, Instabilität, Fehlstellungen, Hypermobilität wie auch Bewegungseinschränkungen sollten beachtet werden.

Bildgebung
Röntgenbilder sollten Fehlstellungen und andere Veränderungen incl. Verkalkungen im Bereich des Unterschenkels und Fußes ausschließen. Verdickungen und Veränderungen der Sehnensubstanz werden im Ultraschall und bei der MRT sichtbar gemacht.

Therapie
Die Therapie der Achillessehnentendinose ist eindeutig, gemäß unserer Erfahrung, primär nichtoperativ zu beginnen. Eine Operation wird selten notwendig. Jedoch ist gemäß einer Literaturübersicht in der Novemberausgabe 2009 des amerikanischen Fuß- und Sprunggelenksjournals die Therapie mit der besten Evidenzlage die operative Therapie dieser Erkrankung. FAI Nov. 2009 Vol 30 No 11 p1132- 1142.

Bei diesem Krankheitsbild kommen gemäß dieses Übersichtsartikels folgende Verfahren zur Anwendung:

Nicht invasive Verfahren
Ruhigstellung Schonung, Exzentrisches Muskeltraining , Ultraschall, niegrigenergie Laser, topisch angewandtes Glyceryl Trinitirat, Stoßwellentherapie.

Stoßwellentherapie: Die SWT vermindert Schmerzen durch Inhibierung der Schmerzrezeptoren , stimuliert Weichteilheilung und Regeneration von Sehnenfasern. Die Zellpermeabilität wird erhöht, neutrophile Blutzellen werden im behandelten Areal vermehrt gefunden und so eine cytokinine induzierte Gefäßneubildung erzielt. Auf Grund der Studienlage kann aber bisher nur eine Grad 1 Empfehlung für die SWT gegeben werden.

Invasive Verfahren
Injektionen mit Kortison, Polidocanol, Aprotinin und platelet rich plasma (PRP). Nicht erwähnt wird hier die Akupunktur, die aber sicher Anwendung findet.

PRP ist ein Teil des Vollblutes, welches durch Zentrifugation des Blutes gewonnen wird. Dieser enthält eine hohe Thrombozytenkonzentration. Thrombozyten beinhalten eine Vielzahl von Wachtumsfaktoren. Die Aktivierung erfolgt bei der Gerinnung und bei Kontakt mit Kollagenfasern. Im Tierexperiment wurde die Gefäßneubildung frühere Rückbildung der Gefäße und die Bildung von Kollagenfasern zu einem schnelleren Zeitpunkt nachgewiesen. Dimitirios FAI Nov. 2009

Dieses PRP kann in die Achillessehne und um die Sehne herum injeziert werden. Hierdurch kann eine schnellere Ausheilung der degenerativ veränderten Achillessehne erreicht werden.

Exzentrisches Muskeltraining
Dieses Training elongiert die Sehne bei gleichzeitiger Muskelkontraktion. Hierbei nimmt der Schmerz ab durch Rückbildung der Neovaskularisierung um die Sehne herum. Auch die Kollagen 1 Synthese steigt an, wobei aber die Degeneration des Kollagens sich nicht verändert. Die verschiedenen Studien liefen über 3 Monate mit Vergleichen zwischen exzentrischen und conzentrischen Übungen mit und ohne Nachtschienen. Statistisch kann eine mässige Empfehlung für die excentrischen Übungen ausgesprochen werden, jedoch ohne eindeutige Hinweise auf eine Überlegenhiet gegenüber anderen Nachbehandlungsprotokollen mit concentrischen Übungen und Schienenbehandlungen.

Operative Verfahren
Longitudinale percutane Tenotomie wie auch percutanes Stripping mit Fäden anterior der Sehne werden angewandt. Bei massiveren Veränderungen werden die offene Operation mit Inzision der Sehen und Excision von degenerativ verändertem Gewebe vorgenommen mit einer Tenosynovektomie oder ohne.Bei stärksten Veränderungen der Sehne wird die Augmentation mit der Flexor hallucis longus Sehne oder auch die Excision der degenerativen Sehne empfohlen mit dem Ersatz durch die Sehne des Flexor hallucis longus. Auch VY Plastiken und Umkipp-plastiken werden beschrieben. Im genannten Artikel wird die von de Tasto eingeführte TOPAZ Radiofrequenz-Therapie nicht erwähnt.

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Topaz Sonde Athrocare

Unser Vorgehen

Wir empfehlen die Sportkarenz bis zur Wiedererlangung der Schmerzfreiheit. Die physiotherapeutische Behandlung sollte mit Funktionsmassage-Techniken die Triggerpunkte behandeln und die Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur behandeln, weitgehend ohne zu starken Dehnungsreiz auf die Achillessehne auszuüben. Excentrische Muskelkräftigung schließt an, wenn die Schmerzen reduziert wurden. Die Vibrationsmassage mit dem Matrixapplikator hat sich bewährt. Parallel zur Physiotherapie wird eine Serie von 3 Stosswellentherapien mit maximal toleriertem Druck 2 – 4 KPA mit 3000 Impulsen in wöchentlichem Abstand appliziert. Nach 4 wöchiger Pause werden nochmals wenn notwendig 2 Behandlungen mit der SWT vorgenommen. Alternativ kann auch die Injektion mit PRP vorgenommen werden und nach 4 Wochen wiederholt werden. Wenn vom Patienten toleriert wird eine Nachtschiene mit 0° Stellung im OSG verabreicht. Dieses dient dazu den Spannungszustand der Wadenmuskulatur zu reduzieren und den morgentlichen Anlaufschmerz zu minimieren. Je nach Geduld des Patienten und der Bereitschaft sich operieren zu lassen stellen wir die Indikation zur Operation sicher nicht vor Ablauf einer 3 monatigen nicht operativen Therapie. Hierbei wird dann je nach Ausprägungsgrad ein Debridement mit Tubulierung und evtl. Tenosynovektomie vorgenommen auch unter zusätzlicher Anwendung der Radiofrequenztherapie ( Topaz ). Radiofrequenztherapie Topaz Sonde: J. Tasto hat die Radiofrequenztherapie bei Sehnenveränderungen untersucht und festgestellt, dass durch die Erwärmung der Sehne um die Radiofrequenzsonde eine Kollagenbildung induziert wird. Bei kompletter Sehnennekrose wird die Sehne mit der Sehne des Flexor hallucis longus ersetzt, aber auch die Umkehrplastik hat schon gute Erfolge in unseren Händen gezeigt.

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