OZA Orthopädie Zentrum Arabellapark
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HALLUX VALGUS – Behandlung und Operation

Hallux – der große Zeh steht im Valgus – er ist zum Fußaußenrand hin orientiert und liegt in stark ausgeprägten Fällen über dem 2. Zeh. Dieser kann auch überlappend über dem Hallux zum Liegen kommen. Man spricht dann von einer overlapping toe deformity. Der Großzehenballen wird vom dem innen vergrößerten Mittelfußkopf gebildet.

Bei Druck durch den Schuh gegen den knöchernen Ballen bildet sich ein Schleimbeutel zwischen Haut und Knochen. Kalte Temperaturen und zusätzlicher Druck können zum Frostballen führen. Es kann ein Loch in der Haut entstehen, Flüssigkeit tritt aus dem Schleimbeutel aus.

DEFINITION

Der Ballen wird von der Erweiterung des Gelenkkopfes des 1. Mittelfußknochens gebildet – zusammen mit der Abweichung des 1. Mittelfußknochens nach innen (Metatarsus primus varus). Das Gelenk im Übergang zur Fußwurzel ist vermehrt beweglich, der 1. Mittelfußknochen wandert nach innen und der große Zeh kippt nach außen. Enge, spitz zulaufende Schuhe in Verbindung mit hohen Absätzen und eine genetische Disposition sind wesentliche Faktoren zur Ausbildung der Fehlstellung.

Der Großzehenballen mit Rötung der Haut und einem darunter liegenden Schleimbeutel stört etwa jede zweite Frau im Alter von 50 Jahren, aber auch schon Mädchen unter 20 Jahren leiden darunter. Männer sind selten betroffen (Verhältnis M/F 1:10).

1 GROSSZEHENGRUNDGELENK
2 SESAMBEIN
3 KLEINZEHENBALLEN (SCHNEIDERBALLEN)
4 KLEINZEHENMITTELGELENK PIP
5 MITTELFUSS-FUSSWURZELGELENK

NICHT OPERATIVE THERAPIE

Kräftigende Übungen für die Zehenspreizung und begradigende Schienen werden zur Behandlung der leichten Fehlstellung empfohlen. Beim Hallux valgus kommt es in der Regel zur Überlastung der Mittelfußköpfe 2 und 3.

Auch findet sich häufig eine Rückfuß-Knickfuß-Komponente, die bis zu einer deutlichen Plattfuß-Stellung führen kann. Gegen Mittelfußschmerzen helfen unterstützende Einlagen. Die Fehlstellung des Hallux wird durch Einlagen aber nicht beeinflusst. Die Knick-Plattfuß-Komponente kann durch stimulierende Einlagen – Propriozeptive Einlagen – günstig beeinflusst werden. Die Kräftigung der Fußmuskulatur durch Barfußlaufen (barefootrunning) hat sicher eine prophylaktische Wirkung.

Gesunder Fuß

Gesunder Fuß

Hallux Übung - Dehnungsübung für den Hallux

Hallux Übung
Dehnungsübung für den Hallux

Hallux Dehnung mit Fascienrolle

Hallux Dehnung mit Fascienrolle

Fuß mit Hallux valgus-Fehlstellung

Fuß mit Hallux valgus-Fehlstellung

Unterstützung durch Einlagen

Unterstützung durch Einlagen

Begradigende Schienen © Hallufix®

Begradigende Schienen © Hallufix®

OPERATIVE THERAPIEN

Bei jedem der heute häufig vorgenommenen Eingriffe wird die Ballenabtragung – Pseudoexostosenabtragung/Pseudoexostomie mit dem distalen (körperfernen) Weichteileingriff kombiniert.

Wir ergänzen in der Regel die Hallux valgus-Korrektur mit einer Akin-Osteotomie, um die Fehlstellung im Großzeh selbst zu korrigieren und so die Ansätze der Beuge- und Strecksehne über dem Gelenk zu zentrieren und damit die Kräfte zu neutralisieren, die zu einer wiederkehrenden Fehlstellung führen würden.

BEHANDLUNGSVERFAHREN

Percutane modifizierte Akin-Osteotomie ohne Implantate

Bei geringer Abweichung des Mittelfußknochens nach innen und relativ großem Knochenvorsprung wird die Exostose abgetragen, der Sesambeinapparat gelöst und die Biegung der großen Zehe nach außen durch Herausfräsen eines Knochenkeils begradigt. Dieser Eingriff kann über 3 Minischnitte von 2 mm percutan durchgeführt werden.

Percutane Metatarsale 1 Basis-Osteotomie mit Titanschrauben / tightrope Fibertape Fusion MC 1 / 2 und modifizierter Akin-Osteotomie

Über einen 10 mm Schnitt wird die Kapsel abgelöst, die Exostose abgetragen. Auf der Außenseite des Mittelfußknochens 1 wird der Sesambeinapparat gelöst, mit der Fräse wird ein Keil auf der Außenseite von der Mitte bis zur Basis des M 1 herausgefräst, das M 1 an Metatarsale 3 herangebogen und mit 2 x 2,5 mm Titanschrauben stabilisiert. Bei stärkerer Beweglichkeit im Fußwurzelgelenk werden über einen 10 mm Schnitt 2 Tightrope-Fäden mit kleinen Metallplättchen eingebracht, alternativ kann auch ein Fibertape verwendet werden, um wiederkehrende Fehlstellungen zu vermeiden. Ergänzt wird die Korrektur mit einer percutanen Akin-Osteotomie am Großzeh. Wichtig ist die Stabilisierung der Großzehenposition durch Bandagierung, da die stabilisierende Naht der Gelenkkapsel bei dem percutanen Vorgehen nicht vorgenommen werden kann.

Chevron / Austin / Bevel Korrektur mit Stahl-Gewindedrähten oder Titanschrauben

Die weit verbreitete distale Metatarsale Osteotomie ist das Standardverfahren. Die Stabilisierung mit Gewindedraht ist kostengünstig und zeitsparend. Metallische Implantate müssen bei einem Zweiteingriff entfernt werden. Dieser Eingriff kann auch minimalinvasiv durchgeführt und mit einem Bohrdraht oder Schrauben stabilisiert werden.

Scarf-Osteotomien werden nicht mehr vorgenommen, da in einigen Fällen Brüche in der Basis des 1. Mittelfußknochens auftraten.

Distale Metatarsale Osteotomie und Akin-Osteotomie und sich auflösende Zuckerschrauben

Über einen seitlichen, innen liegenden Hautschnitt von ca. 7 cm wird das Gelenk dargestellt, Knorpelschäden können erkannt und behandelt werden und das Lösen der Sesambeine erfolgt durch das Gelenk ohne weiteren Hautschnitt.

Nach L-förmiger Durchtrennung des Mittelfußknochens wird das Gelenk nach außen verschoben, sodass die Sesambeine unter dem Kopf wieder zentriert werden können. Stabilisiert wird der Knochen mit Stahl-Gewindedraht, Titanschrauben oder Milchzuckerschrauben. Die Milchzuckerschrauben lösen sich innerhalb von einem Jahr auf und ersparen somit einen zweiten Eingriff. Die Akin-Osteotomie kann ebenfalls mit einer Zuckerschraube fixiert werden.

Wichtig ist die Kapselnaht, die den Sesambeinkomplex unter dem M 1 Kopf zentriert. Die Haut wird intracutan mit einem schnell auflösenden Faden genäht und verklebt, sodass eine feine, nach einem Jahr kaum sichtbare Narbe resultiert.

Fuß mit Hallux valgus vor der OP

Fuß mit Hallux valgus vor der OP

Röntgenbild vor der Operation: Hypermobiler 1. Mittelfußknochen, Hallux valgus, Hallux interphalangeus dezentrierte Sesambeine

Röntgenbild vor der Operation:
Hypermobiler 1. Mittelfußknochen, Hallux valgus, Hallux interphalangeus dezentrierte Sesambeine

Fuß mit Hallux valgus vor der OP

Fuß mit gerade gestelltem Großzeh 5 Jahre nach der Operation

Operativ korrigierter Hallux valgus Longarm-Austin-, Akin-Osteotomie mit Fiberwire Fusion zwischen Mittelfussknochen 1 und 2

Operativ korrigierter Hallux valgus Longarm-Austin-, Akin-Osteotomie mit Fiberwire Fusion zwischen Mittelfußknochen 1 und 2

Distale Metatarsale 1 Osteotomie (L-Austin) mit proximalem Tigertape

Bei übermäßiger Beweglichkeit im Fußwurzelgelenk wird der Mittelfußknochen 1 mit dem Mittelfußknochen 2 mit einem Carbonfaserfaden (Tigertape) verbunden. Hierdurch wird die Anheilung der medialen Kapsel geschützt und damit eine Fixierung des 1. Mittelfußknochens. Dieses Verfahren eignet sich vor allem bei Hohlfuß und wenn keine Plattfuß-Komponente vorliegt. Hiermit kann oftmals eine Lapidusarthrodese im Fußwurzelbereich vermieden werden.

Die Nachbehandlung erfolgt mit einem Verbandsschuh mit steifer Sohle, der für 4 – 6 Wochen getragen wird. Vollbelastung ist zunehmend nach der Operation möglich.

Distale Metatarsaleosteotomie L-förmige Knochendurchtrennung und Verschraubung mit resorbierbaren Zuckerschrauben (Biomet) und mit Fixation des Mittelfussknochen 1 an den 2. mit Tigertape (Arthrex) (n. Kinast)

Distale Metatarsaleosteotomie L-förmige Knochendurchtrennung und Verschraubung mit resorbierbaren Zuckerschrauben (Biomet) und mit Fixation des Mittelfußknochen 1 an den 2. mit Tigertape (Arthrex) (n. Kinast)

Offene Lapidus Fusion zwischen M 1 und M 2 Metatarsale Cuneiforme MC 1, MC 2 / 3

Bei großen Fehlstellungen liegt eine übermäßige Beweglichkeit des Mittelfußknochens gegenüber M 1 M 2 und auch zwischen den Keilbeinen vor.

Das Großzehengrundgelenk wird gelöst, die Sesambeine befreit, der Knochenvorsprung abgesägt. Dann wird der Spreitzer installiert und das Mittelfuß-Keilbeingelenk aufgespreizt. Die Gelenkflächen werden vom Knorpel befreit, aufgeraut und angebohrt. Nach entsprechender Einstellung des Knochens, dreidimensional im Raum, im Verhältnis zu den Mittelfußknochen 1,2,3 wird ein Führungsdraht von M 1 in C 1 eingebohrt und unter Röntgen mit dem strahlungsarmen MINI-C-Arm kontrolliert. Eine Zugschraube zieht den 1. Mittelfußknochen in die richtige Stellung. Eine weitere Zugschraube zieht den Mittelfußknochen 1 an M 2 und Keilbein 2 / 3.

Diese Stellung wird mit einer winkelstabilen Platte fixiert. Der große Zeh wird korrigiert und die Weichteile sorgfältig vernäht. Häufig kann ohne Gips nachbehandelt werden mit Teilbelastung im postoperativen Schuh mit steifer Sohle und 30 kg Teilbelastung für 4 Wochen. Danach Vollbelastung und nach 6 Wochen Tragen von Sportschuhen.

Seitliches Röntgenbild im Stehen nach Lapidusarthrodese mit axialer Kompressionsschraube medialer Platte und querer Schraube und Fusion M 1, 2, 3

Seitliches Röntgenbild im Stehen nach Lapidusarthrodese mit axialer Kompressionsschraube
medialer Platte und querer Schraube und Fusion M 1, 2, 3

Präoperatives Röntgenbild: Hallux valgus, Metatarsus primus varus, dezentrierte Sesambeine, abgeheilte Ermüdungsfraktur M 2

Präoperatives Röntgenbild: Hallux valgus, Metatarsus primus varus, dezentrierte Sesambeine, abgeheilte Ermüdungsfraktur M 2

Off ene Lapidus Fusion zwischen M 1 und M 2 Metatarsale Cuneiforme MC 1, MC 2 / 3

Offene Lapidus Fusion zwischen M 1 und M 2 Metatarsale Cuneiforme MC 1, MC 2 / 3

Röntgen ap im Stehen nach Lapidus- Arthrodese mit Zugschraube MC 1 u. M 1, 2, 3

Röntgen ap im Stehen nach Lapidus-Arthrodese mit Zugschraube MC 1 u. M 1, 2, 3

Arthrodese des Mittelfuß-Zehengelenkes (MTPG 1 Arthrodese)

Bei extremen Fehlstellungen, die mit erheblichem Knorpelschaden einhergehen, kann eine versteifende Operation des Großzehengrundgelenkes angezeigt sein. Dabei wird der restliche Knorpel von beiden Gelenkteilen entfernt, der Knochen aufgeraut oder eine Scheibe abgesägt und die beiden Knochen mit einer schrägen Schraube verbunden. Eine Platte mit winkelstabilen Schrauben sichert diese Position in dieser Stellung. Alternativ kann dieser Eingriff auch mit geraden Bohrdrähten und einer Drahtschlaufe durchgeführt werden. Eine Teilbelastung mit 30 kg für 4 Wochen wird angeraten. Die Vollbelastung wird nach und nach erreicht und ist abhängig von individuellen Faktoren. Ein steifsohliger Verbandsschuh wird für 6 Wochen empfohlen.

Modifizierte Resektionsarthroplastik mit Periostlappenplastik und Sehnentransfer

Die Kürzung des Knochens der Großzehe führt zu einer Entspannung der Gelenkkapsel. Hierdurch wird der Druck der Sehnen auf den ersten Mittelfußknochen reduziert und der große Zeh kann wieder in gerader Stellung auf dem ersten Mittelfußknochen fixiert werden. Der Ersatz des Knorpels auf der Seite der Großzehe wird durch Einnähen eines Knochenhaut-Fettlappens erreicht.

Das Hochstehen der Großzehe wird durch Fixierung des langen Großzehenbeugers erreicht. Durch diese Operation wird die Kraft des Großzehenbeugers vermindert und es kann zur Überlastung der Mittelfußknochen 2 und 3 kommen. Patienten mit einem relativ langen Mittelfußknochen 1 haben hierfür ein geringes Risiko. Dieser Eingriff ist geeignet für Patienten, die geringere funktionelle Ansprüche haben.

Die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes und die Resektionsinterpositions-Arthroplastik kommen auch beim reinen Knorpelschaden mit Arthrose des 1. Mittelfußzehengelenkes zum Einsatz. Beide Operationen führen zu einer gewissen Verkürzung der Großzehe.

NACHBEHANDLUNG NACH DER OPERATION

Die Belastung des Fußes nach der Operation wird individuell und in Abhängigkeit von der OP-Technik festgelegt. Generell gilt, dass der Knochen gut heilt, die Weichteile aber länger brauchen, stabil auszuheilen. Die auf der Innenseite des Großzehenballens liegende Kapsel trägt erheblich zur Stabilisierung des Mittelfußknochens bei. Eine Hallux valgus-Schiene kann helfen, die Ausheilung der Kapsel zu schützen. Physiotherapie ist nach 2 Wochen wünschenswert und sollte bis zur Rückgewinnung der guten Beweglichkeit vorgenommen werden. Zum Schutz der Knochenheilung wird ein steifsohliger Verbandsschuh für 4 – 6 Wochen empfohlen. Die Mittelgelenke von gleichzeitig operierten Kleinzehen werden in der Regel weniger beweglich oder auch steif, was die Funktion beim Gehen nicht behindert.

Eine Gefühlsstörung wird im OP-Gebiet bei einem Teil der Patienten beobachtet. Es kann bis zu 2 Jahren dauern, bis sich diese wieder normalisiert. Schwellungen des Fußes sind sehr unterschiedlich und normal nach Fußoperationen. Die Ursache von Schwellungen, die mit Schmerzen verbunden sind, erfordern eine genaue Abklärung. In der Regel nimmt die Schwellung zunehmend ab. Im Zeitraum von 6 Monaten bis zu einem Jahr reduziert sich auch der Umfang des Fußes. Sogar bis zwei Jahre nach der Operation kann der Fuß schlanker werden. Sport kann nach 6 – 8 Wochen wieder begonnen werden.

Angestrebt wird, die Längenbeziehungen der Mittelfußknochen bei der Operation optimal zu gestalten. Es kann durch Heilung des Knochens zu Verkürzungen des 1. Mittelfußknochens und des Großzehen kommen. Hierdurch können Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen 2 und 3 mitverursacht werden. In manchen Fällen wird eine spätere Korrektur der Kleinzehen und Mittelfußknochen notwendig.

HALLUX OPERATIONSTECHNIKEN

  • Ballenabtragung (Operation nach Schede)
  • Weichteileingriff (nach McBride oder ähnliches)
  • Großzehen-Durchtrennung (Akin-Osteotomie)
  • Distale (körperferne) Mittelfuß-Osteotomien (Knochendurchtrennung und Versetzung)
  • Proximale (körpernahe) Mittelfuß-Osteotomien (Knochendurchtrennung und Versetzung)
  • Arthrodese des Mittelfuß-Fußwurzelüberganges (Lapidus-Arthrodese)
  • Arthrodese des Mittelfuß-Zehengelenkes
  • Modifizierte Resektionsarthroplastik mit einem Periost-Fettinterponat (Bioprothese)

Jeder dieser Eingriffe wird einzeln oder in Kombination vorgenommen.

Autor: Dr. med. Christian Kinast – Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

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