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Hallux valgus2020-06-30T21:42:59+02:00

HALLUX VALGUS – Behandlung und Operation

Hallux – der große Zeh steht im Valgus – er ist zum Fußaußenrand hin orientiert und liegt in stark ausgeprägten Fällen über dem 2. Zeh. Dieser kann auch überlappend über dem Hallux zum Liegen kommen. Man spricht dann von einer overlapping toe deformity. Der Großzehenballen wird vom dem innen vergrößerten Mittelfußkopf gebildet.

Bei Druck durch den Schuh gegen den knöchernen Ballen bildet sich ein Schleimbeutel zwischen Haut und Knochen. Kalte Temperaturen und zusätzlicher Druck können zum Frostballen führen. Es kann ein Loch in der Haut entstehen, Flüssigkeit tritt aus dem Schleimbeutel aus.

DEFINITION

Hallux (lat.): Großzehe
valgus (lat.): schief
Hallux valgus: Schiefe Großzehe mit der Abweichung nach außen bezogen auf die Körperachse

Der Ballen wird von der Erweiterung des Gelenkkopfes des 1. Mittelfußknochens gebildet – zusammen mit der Abweichung des 1. Mittelfußknochens nach innen (Metatarsus primus varus). Das Gelenk im Übergang zur Fußwurzel ist vermehrt beweglich, der 1. Mittelfußknochen wandert nach innen und der große Zeh kippt nach außen. Enge, spitz zulaufende Schuhe in Verbindung mit hohen Absätzen und eine z.B. familiäre Veranlagung begünstigen die Ausbildung der Fehlstellung.

Der Großzehenballen mit Rötung der Haut und einem darunter liegenden Schleimbeutel stört etwa jede zweite Frau im Alter von 50 Jahren, aber auch schon Mädchen unter 20 Jahren leiden darunter. Männer sind selten betroffen (Verhältnis M/F 1:10).

1 GROSSZEHENGRUNDGELENK
2 SESAMBEIN
3 KLEINZEHENBALLEN (SCHNEIDERBALLEN)
4 KLEINZEHENMITTELGELENK PIP
5 MITTELFUSS-FUSSWURZELGELENK

Hallux valgus rechts Röntgenbild

KONSERVATIVE MÖGLICHKEITEN

Kräftigende Übungen für die Zehenspreizung und begradigende Schienen werden zur Behandlung der leichten Fehlstellung empfohlen. Beim Hallux valgus kommt es sehr häufig auch zur Überlastung der Mittelfußköpfe 2 und 3.

Auch findet sich häufig eine Rückfuß-Knickfuß-Komponente, die bis zu einer deutlichen Plattfuß-Stellung führen kann. Gegen Mittelfußschmerzen können unterstützende Einlagen ergänzend zu den Übungen helfen. Die Fehlstellung des Hallux wird durch Einlagen aber nicht beeinflusst. Die Knick-Plattfußkomponente kann durch stimulierende Einlagen – Propriozeptive Einlagen – günstig beeinflusst werden.

Die Kräftigung der Fußmuskulatur kann durch gezielte Übungen sowie Ausrichtungsbandagen, Tapeanlagen oder Schienen unterstützt werden. Auch das Barfußlaufen (barefootrunning) hat sicher bei vielen Problemen eine prophylaktische und gelegentlich beschwerdenlindernde Wirkung.

Gesunder Fuß

Gesunder Fuß

Fuß mit Hallux valgus-Fehlstellung

Fuß mit Hallux valgus-Fehlstellung

Hallux Übung - Dehnungsübung für den Hallux

Hallux Übung
Dehnungsübung für den Hallux

Hallux Dehnung mit Fascienrolle

Hallux Dehnung mit Fascienrolle

Begradigende Schienen © Hallufix®

Begradigende Schienen

Unterstützung durch Einlagen

Unterstützung durch Einlagen

OPERATIVE THERAPIEN

Bei jedem der heute häufig vorgenommenen Eingriffe wird die Ballenabtragung (Pseudoexostosenabtragung) mit dem distalen (körperfernen) Weichteileingriff kombiniert.

Wir ergänzen in der Regel die Hallux valgus-Korrektur mit einer Akin-Osteotomie, um die Fehlstellung im Großzeh selbst zu korrigieren. So werden die Ansätze der Beuge- und Streck-sehne über dem Gelenk rezentriert und damit die Kräfte neutralisiert, die zu einer wiederkehrenden Fehlstellung führen würden.

BEHANDLUNGSVERFAHREN

Percutane modifizierte Akin-Osteotomie ohne Implantate

Bei geringer Abweichung des Mittelfußknochens nach innen und relativ großem Knochenvorsprung wird die Exostose abgetragen, der Sesambeinapparat gelöst und die Biegung der großen Zehe nach außen durch Herausfräsen eines Knochenkeils begradigt. Dieser Eingriff kann über 2mm-Minischnitte percutan durchgeführt werden.

Percutane Metatarsale 1 Basis-Osteotomie mit Titan-schrauben / M1 / 2 Fusion (Bandcerclage) und modifizierter Akin-Osteotomie

Über einen 2-4 mm Schnitt wird die Kapsel abgelöst und die Exostose abgetragen. Über einen zweiten kleinen Schnitt auf der Außenseite des Mittelfußknochens (M1) wird der Sesambeinapparat gelöst, mit der Fräse wird ein Keil von der Mitte bis zur Basis des M1 herausgefräst, das M1 an M2 herangezogen und mit 2 x 2,5 mm Titanschrauben stabilisiert. Bei stärkerer Beweglichkeit im Fußwurzelgelenk wird über einen 2-4 mm Schnitt eine annähernde Zügelung des M1 an M2 angelegt (Bandcerclage), um wiederkehrende Fehlstellungen zu vermeiden. Ergänzt wird die Korrektur mit einer percutanen Akin-Osteotomie am Großzeh. Wichtig ist nach der OP die Stabilisierung der Großzehenposition durch Bandagierung, da die stabilisierende Naht der Gelenkkapsel bei dem percutanen Vorgehen nicht vorgenommen werden kann.

Chevron / Austin / Bevel Korrektur mit Stahl-Gewindedrähten oder Titanschrauben

Die weit verbreitete distale Metatarsale Osteotomie ist das Standardverfahren. Die Stabilisierung mit Gewindedraht ist kostengünstig und zeitsparend. Oft können wir hier resorbierbare Implantate nutzen. Dieser Eingriff kann auch minimal invasiv durchgeführt werden und mit einem Bohrdraht oder Schrauben stabilisiert werden.

minimal invasive Hallux OP nach Kinast

Distale Metatarsale Osteotomie und Akin-Osteotomie

Fixierung durch Schrauben oder Drähte oder sich selber auflösende „Zuckerschrauben“.
Über einen seitlichen innen liegenden Hautschnitt von ca. 7 cm wird das Großzehengrundgelenk dargestellt, Knorpelschäden können erkannt und behandelt werden. Das Lösen der Sesambeine erfolgt durch das Gelenk ohne weiteren Hautschnitt.

Nach L-förmiger Durchtrennung des Mittelfußknochens wird das Gelenk soweit nach seitlich verschoben, dass die Sesam-beine unter dem Gelenk wieder zentriert werden können. Stabilisiert wird der Knochen mit Stahl-Gewindedraht, Titanschrauben oder sehr gut erprobten und bewährten resorbier-baren Implantaten. Diese resorbierbaren Implantate bestehen aus einer Art Milchzucker (PLGA). Sie bewahren ihre Festigkeit so lange, wie es für die Heilung notwendig ist. Sie lösen sich etwa binnen eines Jahres auf. Ein möglicher zweiter Eingriff zu ihrer Entfernung entfällt.

Wichtig ist die Stabilisierung der Kapselnaht, die zusätzlich den Sesambeinkomplex unter dem M 1 Kopf zentriert. Die Haut wird intracutan mit einem schnell auflösenden Faden genäht und verklebt, sodass eine feine nach einem Jahr kaum sichtbare Narbe entstehen kann (kosmetisch günstiger Wundverschluss).

Fuß mit Hallux valgus vor der OP

Fuß mit Hallux valgus vor der OP

Röntgenbild vor der OP - Hypermobiler 1. Mittelfußknochen, Hallux valgus, Hallux interphalangeus, dezentrierte Sesambeine

Röntgenbild vor der OP:
Hypermobiler 1. Mittelfuß-knochen, Hallux valgus, Hallux interphalangeus, dezentrierte Sesambeine

Distale Metatarsale 1 Osteotomie (L-Austin) mit proximaler Bandzügelung

Bei übermäßiger Beweglichkeit im Fußwurzelgelenk wird der Mittelfußknochen 1 mit dem Mittelfußknochen 2 mit einer Bandcerclage verbunden. Hierdurch wird die Anheilung der medialen Kapsel geschützt und die Gefahr des erneuten Auseinanderweichens des 1. und 2. Mittelfußknochens erheblich reduziert. Hiermit kann oftmals eine Lapidusarthrodese im Fußwurzelbereich vermieden werden.

Distale Metatarsaleosteotomie L-förmige Knochendurchtrennung und Verschraubung mit resorbierbaren Zuckerschrauben (PLGA).

Distale Metatarsaleosteotomie L-förmige Knochendurchtrennung und Verschraubung mit resorbierbaren Zuckerschrauben (PLGA).
Zusätzlich Fusion M1 an M2.

NACHBEHANDLUNG

Hierzu geben die Spezialisten (aus dem OZA) folgende Punkte an:

  • All die bisher beschriebenen OP-Verfahren erlauben eine Nachbehandlung unter Belastung des Fußes und unter Schutz mit einem flachen Verbandsschuh für 4-6 Wochen. Der frisch operierte Fuß erholt sich besser, wenn er nicht gleich voll belastet wird. Daher lassen wir, wenn möglich, für 14 Tage mit Krücken teilweise entlasten.
  • Bis zum 14. Tag wird ein spezieller Fußverband belassen. Ab der 3. Woche kann spezielle Wickelung oder Taping sinnvoll sein. Hierzu leiten wir und der spezialisierte Fußtherapeut an.
  • Schwellung sollte verhindert werden. Das geschieht am besten durch Hochlagerung so lange wie die Schwellung besteht und durch spezielle Verbandtechnik sowie eigenständige Bewegungsübungen.

Hinweis:
Scarf-Osteotomien werden nicht mehr vorgenommen, da in einigen Fällen, bedingt durch die Operationsmethode, Brüche in der Basis des 1. Mittelfußknochens auftraten.

Fuß mit gerade gestelltem Großzeh, 5 Jahre nach der Operation

Fuß mit gerade gestelltem Großzeh, 5 Jahre nach der Operation.

Operativ korrigierter Hallux valgus, Longarm-Austin-, Akin-Osteotomie mit Band-cerclage Fusion

Operativ korrigierter Hallux valgus, Longarm-Austin-, Akin-Osteotomie mit Bandcerclage Fusion zwischen Mittelfußknochen 1 und 2
(mit resorbierbarem Implantat)

Operative Therapie modifiziert nach Lapidus

Bei ausgeprägten Fehlstellungen mit sehr großen Winkeln zwischen M1 und M2 sowie übermäßiger Mobilität der Mittelfußknochen zueinander und im Übergang von Mittelfuß zu Fußwurzel wählen wir diese Versorgung.

Hier erfolgen zusätzlich differenzierte Eingriffe an den Weich-teilen (Sesambeine, Gelenkkapsel, Muskelansätze), um das Großzehengrundgelenk wieder normal auszurichten. Dann erfolgt korrigierende Versteifung von Gelenken am Übergang Fußwurzel zu Mittelfuß. Hiermit gewinnt der Fuß wieder seine verloren gegangene Stabilität des 1. und 2. Strahles. Alle Zehengelenke bleiben beweglich.

Präperatives Röntgenbild - Hallux valgus, Metatarsus primus varus, dezentrierte Sesambeine

Präperatives Röntgenbild: Hallux valgus, Metatarsus primus varus, dezentrierte Sesambeine, abgeheilte Ermüdungsfraktur M 2

Lapidusarthrodese - Fusion M1C1, M1M2, C1C2, M1C2

Lapidusarthrodese: Fusion M1C1, M1M2, C1C2, M1C2

Für die Stabilisierung (Arthrodese) werden die Gelenkflächen der zu beweglichen oder falsch ausgerichteten Gelenke entfernt. Dies sind die Gelenke zwischen M1 und C1, C1 und C2 sowie basisnah M1 und M2. Gelegentlich auch C2 und C3. Die Gelenkflächen werden in optimierter Ausrichtung des Gesamtfußes aufeinander gestellt und z. B. durch eine Kombi-nation aus Schrauben und Platten stabil verbunden (Plantare Lapidusplatte).

Dabei wird die notwendige Ausrichtung des Fußes am zentralen 2. Strahl wiederhergestellt.

Hier kann in speziellen Fällen teilweise mit resorbier-baren Implantaten gearbeitet werden.

Auch hier ist die Versorgung der Gelenkkapsel des Großzehengrundglieds inklusive Rezentrierung der Sesambeine wichtig.

Hallux valgus bei Instabilität

Hallux valgus bei Instabilität

4 Monate nach OP - Fuß stabil, Großzehe beweglich, zarte Narbe

4 Monate nach OP:
Fuß stabil, Großzehe beweglich, zarte Narbe

Nachbehandlung nach Lapidusarthrodese

Die Nachbehandlung erfolgt i. d. R. ebenfalls mit flachen Verbandsschuhen für 6 Wochen. Ideal ist dabei eine Entlastung 10-20 kg des operierten Fußes in den ersten 4 Wochen.

Röntgenbild ap im Stehen vor Lapidusarthrodese

Röntgenbild ap im Stehen vor Lapidusarthrodese

Röntgenbild ap im Stehen nach Lapidusarthrodese

Röntgenbild ap im Stehen nach Lapidusarthrodese

Bis zum Abschluss der 10. Woche sollte längeres Gehen vermieden und eher Schuhe mit fester Sohle getragen werden. Zusätzlich ist zu beachten: Verhindern von Schwellung, aktivierende und kräftigende Übungen, Sprunggelenk und Zehengelenke dürfen und sollen bewegt werden!

Röntgenbild seitlich im Stehen vor Lapidusarthrodese

Röntgenbild seitlich im Stehen vor Lapidusarthrodese

Röntgenbild seitlich im Stehen nach Lapidusarthrodese

Röntgenbild seitlich im Stehen nach Lapidusarthrodese

Versteifung Großzehengrundgelenk
(Sog. Arthrodese des Mittelfuß-Zehengelenkes oder MTPG 1 Arthrodese)

Bei massiven Fehlstellungen, behindernden Übereinanderlagerungen der Zehen sowie bei problematischen Weichteilen kann die korrigierende Arthrodese (Versteifung) im Großzehengrundgelenk die Methode der Wahl sein. Die Fixierung er-folgt meist mit Schrauben oder Platten. Sofortiges Auftreten mit dem schützenden Verbandsschuh mit fester Sohle und fehlendes Rezidivrisiko nach erfolgter Durchbauung sind die Vorteile.

Durch die Versteifung wird i. d. R. eine Schmerzfreiheit er-reicht. Die Funktionsstellung ermöglicht weiterhin Abroll- und Abdruckfunktion beim Gehen. Auch Laufen und Springen ist möglich. Normale Schuhe können getragen werden.

Modifizierte Resektionsarthroplastik mit Periostlappenplastik und Sehnentransfer (RIAP)

Sie ist ein möglicher Eingriff bei fortgeschrittenem Verschleiß (Arthrose) im Großzehengrundgelenk. Hierbei wird die verschlissene Gelenkfläche am Grundglied der Großzehe entfernt.

Die Kürzung des Knochens der Großzehe führt zu einer Entspannung der Gelenkkapsel. Der Druck im Gelenk wird reduziert und der große Zeh kann sich wieder in gerader Stellung auf dem ersten Mittelfußknochen einstellen. Der Ersatz des Knorpels auf der Seite der Großzehe wird durch Einnähen eines Knochenhaut-Fettlappens erreicht. Das Hochstehen der Großzehe wird durch Fixierung des langen Großzehen-beugers verhindert. Durch diese Operation wird die Kraft des Großzehenbeugers vermindert. Es kann zur Überlastung der Mittelfußknochen 2 und 3 kommen. Patienten mit einem relativ langen Mittelfußknochen 1 haben hierfür ein geringes Risiko. Dieser Eingriff ist geeignet für Patienten, die geringe-re funktionelle Ansprüche haben.

Die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes und die Resektionsinterpositions-Arthroplastik kommen auch beim reinen Knorpelschaden mit Arthrose des 1. Mittelfußzehengelenkes zum Einsatz. Beide Operationen führen zu einer gewissen Verkürzung der Großzehe.

NACHBEHANDLUNG NACH DER OPERATION

Die Belastung des Fußes nach der Operation wird individuell und in Abhängigkeit von der OP-Technik festgelegt. Generell gilt, dass der Knochen gut heilt, die Weichteile aber länger brauchen, stabil auszuheilen. Die auf der Innenseite des Großzehenballens liegende Kapsel trägt erheblich zur Stabilisierung des Mittelfußknochens bei. Eine Hallux valgus-Schiene kann helfen, die Ausheilung der Kapsel zu schützen. Physiotherapie ist wünschenswert nach 2 Wochen und sollte bis zur Rückgewinnung einer guten Beweglichkeit vorgenommen werden. Zum Schutz der Knochenheilung wird ein steifsohliger Verbandsschuh für 4-6 Wochen empfohlen. Die Mittelgelenke von gleichzeitig operierten Kleinzehen werden in der Regel weniger beweglich oder auch steif, was die Funktion beim Gehen nicht behindert.

Eine Gefühlsstörung wird im OP-Gebiet bei einem Teil der Patienten beobachtet. Es kann bis zu 2 Jahren dauern, bis sich diese wieder normalisiert. Schwellungen des Fußes sind sehr unterschiedlich und normal nach Fußoperationen. Die Ur-sache von Schwellungen, die mit Schmerzen verbunden sind, erfordern eine genaue Abklärung. In der Regel nimmt die Schwellung ab. Im Zeitraum von 6 Monaten bis zu einem Jahr reduziert sich auch der Umfang des Fußes. Sogar bis zwei Jahre nach der Operation kann der Fuß schlanker werden. Sport kann nach 6-8 Wochen wieder begonnen werden.

Angestrebt wird, die Längenbeziehungen der Mittelfußknochen bei der Operation optimal zu gestalten. Es kann durch Heilung des Knochens zu Verkürzungen des 1. Mittelfußknochens und der Großzehe kommen. Hierdurch können Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen 2 und 3 mitverursacht werden. In manchen Fällen wird eine spätere Korrektur der Kleinzehen und Mittelfußknochen notwendig.

HALLUX OPERATIONSTECHNIKEN

  • Ballenabtragung (Operation nach Schede)
  • Weichteileingriff (nach McBride oder ähnliches)
  • Großzehen-Durchtrennung (Akin-Osteotomie)
  • Distale (körperferne) Mittelfuß-Osteotomien (Knochendurchtrennung und Versetzung) Proximale (körpernahe) Mittelfuß-Osteotomien
  • (Knochendurchtrennung und Versetzung) Arthrodese des Mittelfuß-Fußwurzelüberganges (Lapidus-Arthrodese)
  • Arthrodese des Mittelfuß-Zehengelenkes
  • Modifizierte Resektionsarthroplastik mit einem Periost-Fettinterponat (Bioprothese)
  • In ausgesuchten Fällen minimal invasive Techniken oder resorbierbare Implantate

Jeder dieser Eingriff e wird einzeln oder in Kombination vorgenommen.

L-AUSTIN UND AKIN-OP NUTZUNG RESORBIERBARER IMPLANTATE

Spreizfuß - 1. Mittelfußknochen weicht nach innen ab. Großzehe nach seitlich verkippt

Spreizfuß – 1. Mittelfußknochen weicht nach innen ab. Großzehe nach seitlich verkippt

9 Monate nach OP - Distale Metatarsale 1 Osteotomie mit proximaler Bandzügelung und Akin-OP

9 Monate nach OP: Distale Metatarsale 1 Osteotomie mit proximaler Bandzügelung und Akin-OP

Abb. Röntgen seitlich vorher, nachher

Abb. Röntgen seitlich vorher/nachher

AUF HÄUFIG GESTELLTE FRAGEN ANTWORTEN DIE SPEZIALISTEN WIE FOLGT:

WAS IST BEI SCHWELLUNG?

Häufig tritt eine Schwellneigung des operierten Fußes auf. Die Schwellung ist im wesentlichen Flüssigkeit und diese fließt immer nach unten. Daher kann dieser postoperativen Schwellung am besten durch Hochlagerung entgegengewirkt werden. Auch spezielle, von uns angewendete Verbandstechniken helfen.

Fußtherapeuten leiten zu hilfreichen Übungen an, manchmal nutzen wir für einige Monate zur Unterstützung Kompressionsstrümpfe oder Bandagen.

Zur Unterstützung der Abschwellung können pflanzliche Medikamente ergänzend eingenommen werden.

WIE VERHÄLT ES SICH MIT SCHMERZEN?

Bereits bei der Operation gehen wir sehr schonend mit dem Gewebe um. Zusätzlich führen wir ein differenziertes und sehr effektives Schmerzmanagement durch. Hierdurch wird die Operation und die Heilungsphase i. d. R. nicht als schmerzhaft empfunden. Das ist eine tägliche Erfahrung, die wir mit unseren Patienten machen.

Ein bereits in Narkose angelegter „Fußblock“ oder Schmerz-katheter bewirkt Schmerzfreiheit bis zu 36 Stunden.

WANN WIRD GEHFÄHIGKEIT WIEDER ERREICHT?

Prinzipiell kann nach den meisten Operationen bei Hallux valgus sofort mit dem flachen steifsohligen Verbandsschuh belastet werden (Ausnahme z. B. bei Lapidus). Zur Unterstützung der Heilung empfehlen wir Teilbelastung in den ersten 2 Wochen. Normales Gehen im normalen Schuh ist meist nach 6-8 Wochen möglich.

AB WANN SPORTFÄHIGKEIT?

Die Fähigkeit, Sport auszuüben kann nach 6-10 Wochen wie-der erlangt werden.

WELCHE SCHUHE KANN ICH TRAGEN?

Meist kann nach 6-8 Wochen wieder normales Schuhwerk getragen werden. Die Zehen sollten hier nicht zu sehr gedrückt werden. Auch das Tragen von Absatzschuhen ist i. d. R. wieder möglich – in einem hierfür vernünftigen Rahmen.

MÜSSEN EINGEBRACHTE FIXIERUNGEN ENTFERNT WERDEN?

Resorbierbare Implantate lösen sich meist binnen eines Jahres auf. An ihrer Stelle bildet sich ortsständiges Gewebe, also Knochen. Dank der modernen Zusammensetzung haben wir bei über 1000 Anwendungen bei dem derzeit von uns genutzten Material keine Probleme beim Abbau beobachten müssen. Metallene Implantate, die wir verwenden, tragen meist nicht sehr auf. Sie stören selten, können sich im Laufe der Zeit auch mal lockern, Unverträglichkeiten sind die Ausnahme. Nur wenn die Implantate auf die ein oder andere Weise stören, müssen wir sie in einem meist kleinen operativen Eingriff entfernen. Dabei wird i.d.R. die erlangte Stabilität nicht negativ beeinflußt. Daher kann bald wieder normal belastet und es können normale Schuhe getragen werden.

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