Verletzungen des Sprunggelenkes gehören zu den am häufigsten auftretenden Sportverletzungen.

Ein Röntgenbild muss angefertigt werden, um Verletzungen des Knochens auszuschließen. Liegt ein Knöchelbruch mit 2 mm Verschiebung vor, sollte in der Regel operiert werden.

Liegt ein gleichzeitiger Bruch des Unterschenkels vor, kann eine Computertomographie das volle Ausmaß der knöchernen Verletzung zeigen (Volkmann’sches Dreieck).

Verletzungen des Sprunggelenkes gehören zu den am häufigsten auftretenden Sportverletzungen.

Ein Röntgenbild muss angefertigt werden, um Verletzungen des Knochens auszuschließen. Liegt ein Knöchelbruch mit 2mm Verschiebung vor, sollte in der Regel operiert werden.

Liegt ein gleichzeitiger Bruch des Unterschenkels vor, kann eine Computertomographie das volle Ausmaß der knöchernen Verletzung zeigen (Volkmann´sches Dreieck).

Übergangsbrüche

Vom Jugendlichen (triplane fracture) können hierbei erkannt werden: Brüche, die die Gelenkfläche des Unterschenkelknochens betreffen, können so besser beurteilt werden.

Ist die knöcherne Verletzung ausgeschlossen worden, bestimmt die Untersuchung der Instabilität des Rückfußes in der Knöchelgabel das weitere Vorgehen.

Die Kernspintomographie kann Begleitverletzungen des Knorpels, Flüssigkeitseinlagerungen im Knochen des Sprungbeins ausschließen. (OLT – Osteochondrale Läsion des Talus, Talusödem)

Liegt ein Riss der vorderen Bandverbindung ohne Riss der Membrana interossea – der bindegewebigen Verbindung zwischen Unterschenkelknochen und Wadenbein vor – wird wie bei der 1-Band-Verletzung – Ligamentum fibulotalare anterius – LFTA oder 2-Band-Verletzung LFTA und Ligamentum fibulo-calcaneare LFC ohne Operation in der Regel behandelt.

Nur selten erfordern reine Bandverletzungen des Sprunggelenkes eine operative Therapie.

Wichtig ist die Ruhigstellung mit einer ausreichend stabilisierenden äußeren Schiene (Aircast , Velocity Donjoy ) für 6 Wochen. Eine Phase der Teilbelastung des Sprunggelenkes mit Unterarmgehstützen ist bei großer Schwellung und ausgeprägter Instabilität angezeigt. Mit Schmerzen im Bereich des Sprunggelenkes ist gerade bei Verletzungen des vorderen Syndesmosenbandes für 4 und mehr Monate zu rechnen.

Wenn die Syndesmose verletzt ist, kommt es zu einer Instabilität zwischen Wadenbein und Unterschenkel, häufig ist auch zusätzlich das Innenband verletzt. Bei Erweiterung des Abstandes zwischen Innenknöchel und Sprungbein und zwischen Unterschenkel und Wadenbein sollte operiert werden. Eine Stellschraube oder ein Band (tightrope) stellt die adäquate Position wieder her, wobei die 3. Ebene zu beachten ist und evtl. mit einer Computertomographie (CT) oder Digitalen Volumen Tomographie (DVT) – kontrolliert werden sollte.

Rehabilitation nach Sprunggelenksdistorsion – Außenbandverletzung
(lateraler Bandruptur, LFTA, LFC)

LEITFADEN ZUR NACHBEHANDLUNG NACH OSG BANDRUPTUR

Hilfsmittelversorgung: Donjoy-Schiene, UAGST, Lymphtape
Abschwellende Maßnahmen: Hochlagern, Kühlen (Quarkwickel, Retterspitz), MLD, Globuli Arnika C30, 500-600mg Vit C als Ascorbat

Unterstützende Medikation: Protease Kapseln wie Wobenzym, Traumanas
Arnika Globuli C30, 500-600mg Vit C als Ascorbat
Salben : Diclofenac , Ibuprofen , Heparin

Belastung: Schmerzadaptierte VB erlaubt, Abrollverhalten auch bei TB beachten
Mobilisation: Funktionelle Immobilisation 24-48h posttraumatisch, dann Mobilisation im schmerz- und spannungsfreien ROM
Mobilisation angrenzender Gelenke

  • Abschwellung und Unterstützung des Stoffwechsels stehen im Vordergrund. Falscher Ehrgeiz ist fehl am Platz!
Hilfsmittelversorgung: stabilisierende Orthese für 6 Wochen , Unterarmgehstützen nach 2 Wochen ungewöhnlich , Kompressionsstrumpf

Abschwellende Maßnahmen: Siehe oben

Mobilisation: Eindimensional schmerzadaptierte Bewegungserweiterung
Dorsalextension Plantarflexion ( DE/PF ) aktiv und passiv. Keine Supination Inversion

Propriozeptionstraining!: langsame vorhersagbare Bewegungen, verschiedene Unterlagen

  • Qualität der Bewegungsausführung und Schmerzfreiheit!

Stabilisation: Aktivierung lokaler Stabilisatoren (Wiederholungen 12 – 30 ) Dauer 10 sec,

  • Qualität der Bewegungsausführung und Schmerzfreiheit!

Krafttraining: Isometrische Übungen, arbeiten über Crossover-Effekt (z.B. PNF)

Krafttraining für Rumpf, Arme und Beine

Detonisations- und Fascientechniken angepasst an Schmerz- und Schwellungszustand (z.B. Black Roll)

Ab 7. Woche: einfaches Gehen ohne Schiene mit aktivem Abrollen in „sicherer“ Umgebung,

  • In der Proliferationsphase findet die kollagene Heilung statt. Damit sich die kollagenen Fasern entsprechend der zu erwartenden Belastbarkeit ausrichten, muss der Physiotherapeut entsprechend der aktuellen Belastbarkeit adäquate Reize setzen!

Therapievorschlag während der Proliferationsphase
Die Schiene darf nur zur Therapie abgenommen werden!

1.-2. Woche:

  • Aufklärung über Beinlängsachse und Fußdruckpunkte
  • Abbauen der UAGST
  • Volle Belastungsübernahme im Hochsitz bis Stand erarbeiten
  • Einbeinstand im Hochsitz
  • Passive/aktive Mobilisation im schmerzfreien Bewegungsausmaß
  • PNF contralaterales Bein FLEX/ADD/AR mit Betonung DE/PF

2.-4. Woche:

  • Fahrradergometer
  • Bewegungserweiterung DE/PF
  • Erarbeiten des Einbeinstandes, contralaterales Bein rollt einen Ball vor und zurück, Übungsausführung bds. Berücksichtigen der Beinlägsachse!
  • DE/PF auf der Beinpresse, erst beidbeinig, dann einbeinig, subjektives Belastungsgefühl nicht anstrengend
  • Längsdehnen Trizeps sure in Schrittstellung
  • Black Roll gesamte Beinmuskulatur

Ab 4. Woche:

  • Fahrradergometer
  • Therapeutisches Klettern an der Sprossenwand, Antritte mit dem Fuß
  • Bewegungserweiterung DE/PF und PRO/SUPI schmerzadaptiert
  • Kann der Einbeinstand nun 10 sec, ohne Schiene, schmerzfrei gehalten werden, erarbeiten des Einbeinstandes auf dem Posturomed
  • DE/PF im Stand beidbeinig
  • Längsdehnen Trizeps sure und Black Roll wie gehabt

Ab 5. Woche:

  • Fahrradergometer
  • Gangschule, einfaches Gehen ohne Schiene mit aktivem Abrollen
  • Therapeutisches Klettern an der Sprossenwand
  • Stabilisation auf dem Posturomed mit zusätzlich koordinativen Aufgaben der OE
  • Stabilisation auf dem Qionic, Kniebeugen
  • Weiterhin Bewegungserweiterung der eingeschränkten Bewegungsrichtung
Kompression nach Bedarf
Mobilisation: Freigabe aller Bewegungen ohne Limitierung aktives und passives Üben der Pronation Supination
Stabilisations-, Balance- und Propriozeptionstraining: Mehrdimensionale Bewegungen, Variation von Tempo und Unterlagen, Einsatz von Kleingeräten, zusätzlich koordinative Aufgaben, nicht gerätegeführt, keine vorhersagbaren Bewegungen , explosiv
Sport: Rehabilitation zur Wettkampffähigkeit individuell gestallten
ab der 6.Woche erlaubt (z.B. Klettern, Radfahren, einfache Yogaübungen)

  • langsames, kleinschrittiges Joggen ab 6. Woche
  • Sprung ABC ab 8. Woche
  • Kontakt und Sprungsportarten frühestens ab 12. Woche und nur bei subjektiv stabilem Gefühl im Sprunggelenk sowie einer im Seitenvergleich gleichwertigen Posturomedmessung
  • erarbeiten einzelner Bewegungssequenzen
  • Das gebildete neue Gewebe wird weiter den Beanspruchungen angepasst. Deshalb müssen die Belastungsreize immer stärker werden. In der Therapie müssen die Übungen in Bezug auf Propriozeption und Stabilität entsprechend anspruchsvoll sein.
  • Eine suffiziente Heilung benötigt 12 Wochen

ARTHROSKOPIE DES SPRUNGGELENKS

Bei Knöchelbrüchen, wie auch bei reinen Bandverletzungen, liegen bei bis zu einem Drittel begleitende Knorpelverletzungen vor. Diese Knorpelbruchstücke können bei der Spiegelung des Sprunggelenkes entfernt werden.

Sie werden in der MRT – Magnetresonanztomographie – Kernspintomographie erkannt. Liegen Beschwerden vor, kann bei der Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes der Knorpelschaden behandelt werden.

Microfracturing – Mikrofrakturierung – Knochenaufmeißellung – Becksche´ Bohrung – Pridie Bohrung
sind Begriffe, die die Behandlung des Knochens im Bereich des Knorpelschadens beschreiben. Durch diese Maßnahmen treten Knochenstammzellen an die Oberfläche und bilden bei nachfolgendem Schutz vor Überlastung Ersatzknorpel aus.

Größere Knorpelschäden >10 mm können Knorpelersatz erforderlich machen.

  • Stanzzylinder von Knochen-Knorpel- Transplantaten oder
  • OATS Osteochondral Autograft Transfer System

aus dem Knie werden in entsprechende Löcher eingesetzt und können so den Knorpel-Knochendefekt wiederherstellen.

  • Spezielle Membranen beladen mit angezüchteten eigenen Knorpelzellen
  • MACI matrix induced autologous chondrocyte implantation

oder auch eigene Knochenmarkszellen

  • AMIC autologous matrix chondrogenesis

werden auf den Knorpeldefekt gelegt und können zu einer Wiederherstellung des Knorpelschadens führen.

Liegt eine Knochenerweichung vor – Osteochondrosis dissecans – oder ein Loch – Zyste – im Knochen vor, wird das Loch mit körpereigenem Bälkchen-Knochen – autologe Spongiosa – aufgefüllt und mit dieser knorpelbildenden Membran bedeckt.

Verletzungen des vorderen Syndesmosenbandes – Ligamentum fibulotibiale anterius – und länger anhaltende Reizungen des Sprunggelenkes können zu einer bindegewebigen Verdickung und Wucherung im vorderen äußeren Eck des Sprunggelenkes im Übergang zwischen Wadenbein und Unterschenkel führen.

Das Meniscoid findet sich auch bei leichteren Formen der Sprunggelenksinstabilität nach außen und vorne. Neben der Entfernung des Meniscoid kann eine arthroskopische Rekonstruktion der Bandinstabilität durch eine arthroskopische Broström Operation durchgeführt werden.
Schmerzen an der Vorderseite des Sprunggelenkes mit Einschränkung der Beweglichkeit in der Vorbeugung im Sprunggelenk werden häufig durch einen Sporn an der Vorderkante des Sprunggelenkes und auch des Sprungbeins gegenüber der Vorderkante verursacht.

Bei der Sprunggelenks Arthroskopie werden Wucherungen der Gelenkinnenhaut und freie Gelenkkörper entfernt und der Tibiakantensporn wird mit einem Meißel und rotierenden Fräsen entfernt.

Schmerzen auf der Innenseite des Sprunggelenkes unterhalb der Innenknöchelspitze kommen vor bei Wucherungen des Knochens an der Innenseite des Sprunggelenkes und bei beginnender Arthrose des Sprunggelenkes. Bei der Arthroskopie des Sprunggelenkes wird diese Erweiterung des Knochens am Sprungbein und an der Innenknöchelspitze mit einer rotierenden Fräse weggenommen.
Oberes und unteres Sprunggelenk können unter arthroskopischer Sicht verschraubt werden.

Die Gelenkpartner werden vom Knorpel befreit und der Knochen mit der Fräse aufgeraut bis Einblutungen und der Bälkchenknochen sichtbar sind. Die Gelenkpartner werden in die richtige Stellung gebracht.

Führungsdrähte werden teils unter arthroskopischer Sicht, teils unter Röntgenkontrolle eingebohrt und dann die Loch-Schrauben über den Führungsdraht eingebracht , so dass die Knochenteile gut aneinander gepresst werden und so unter optimaler Schonung der umgebenden Weichteile heilen können.

Bei maximaler Plantarflexion – Überstreckung – im Sprunggelenk wird der hintere Vorsprung des Sprungbeins zwischen hinterer Kante des Schienbeins und dem Fersenbein eingeklemmt.

Der hintere Vorsprung – Proc. lateralis tali – kann bei diesem – auch als Nussknackerphänomen bezeichnet – maximalem übermäßigem Überstrecken im Sprunggelenk abbrechen – sheppard´s fracture.

Bei Balletttänzern und Fußballern wird dieses Os trigonum Syndrom häufiger gefunden.

Bei einer Arthroskopie des hinteren Sprunggelenkes kann das Os trigonum arthroskopisch entfernt werden. Die Sehne des Flexor hallucis longus läuft an der an der Innenseite des Os trigonum vorbei und kann Auffaserungen im Sinne des Teilrisses der Sehne des Flexor hallucis longus zeigen und zu Entzündung der Sehnenscheide des Flexor hallucis longus führen.

Mit dem arthroskopischen Instrumentarium kann auch der Raum zwischen hinterer Fersenbeinbegrenzung und der Achillessehne dargestellt werden. Hier sieht man neben den entzündlichen Veränderungen des präachillären Bursa – Schleimbeutel vor der Achillessehne – die Auffaserungen oder Teilabrisse der Achillessehne wie man sie bei der ansatznahen Achillessehnentendinose findet. Der vorstehende Knochen des Fersenbeines wird dann mit einer rotierenden Fräse abgetragen und die Auffaserungen der Achillessehne wie auch der Schleimbeutel entfernt. Von hier aus kann auch das untere Sprunggelenk mit dem Os trigonum dargestellt werden.

Ist der untere Ansatz der Achillessehne schmerzhaft und findet sich hier ein verknöcherter Sporn oder Verkalkungen in der Sehne, ist nach sorgfältiger über Monate dauernder nicht-operativer Therapie die Ablösung der Achillessehne , Ausschneidung der Verkalkungen und Abmeißelung des hinteren Fersenspornes angezeigt. Der hintere Anteil des Fersenbeins wird auch nach innen und außen hin abgetragen. Die seitlichen Ansätze der breit ansetzenden Achillessehne bleiben erhalten. Mit Knochendübeln und einem flachem Band – fibertape – wird die Achillessehne stabil refixiert und an die Fersenbeinhinterseite angepresst. Dieses Speedbridge-Verfahren (Arthrex) erlaubt eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit einem abnehmbaren Plastikstiefel.

Mit dem 4.0 mm Arthroskop wird über eine geschlitzte Röhre die Plantarfascie dargestellt und die mediale Hälfte durchtrennt. Nach 2 Wochen Teilbelastung ist der Fuß wieder zunehmend normal belastbar.

Der Fersensporn kann unter Röntgenkontrolle percutan mit einer Fräse abgefräst werden.

Mit einer percutan eingebrachten Radiofrequenzsonde (Topaz) können durch vielfache Punktion der Plantarfascie die Schmerzen beim Fersensporn ebenfalls beseitigt werden und zur Heilung der Sehnenplatte beitragen.