Kongress „TECHNISCHE ORTHOPÄDIE 2016 – Funktionelle Technische Orthopädie“ am 15. – 17. April 2016, Kongresshaus Garmisch-Partenkirchen
Vortrag (Prof. Hamel): „Pedobarographie zur Diagnostik und Therapiekontrolle“ (Samstag, 16. April 2016, 09.25 – 09.45 Uhr)
Abstract
Einleitung
Die Pedographie stellt in der praktisch-fußchirurgischen Tätigkeit eine ideale Ergänzung zu den zwei- und dreidimensionalen bildgebenden Verfahren dar, da sie die Funktion des Fußes in der Standbeinphase des Ganges dokumentiert wie sonst keine andere Technik. Die Beurteilung des pedographischen Befundes ist dabei immer nur in Kombination mit der klinischen Fragestellung und der Bildgebung und bei entsprechender Erfahrung möglich. Es sollen einige wichtige Bereiche beispielhaft angesprochen werden, in denen sich die Pedographie besonders bewährt hat.
1. Metatarsalgie-Diagnostik
Die Metatarsalgie stellt in ihren verschiedenen Formen einen häufig anzutreffenden klinischen Zustand dar. Die Untersuchung der Druckverteilung liefert für eine genaue, auch differentialdiagnostische Einschätzung wertvolle Aspekte. Die Hauptbelastung des Mittel-Vorfußes ereignet sich in der terminalen Standbeinphase, in der der Fuß über die Drehachse der Metatarsalköpfchen abgerollt wird („forefoot-rocker“, entsprechend dem zweiten Maximum der doppelgipfligen Kurve der Bodenreaktionskraft). Quantitativ haben sich Spitzendrücke von über 800 bis 1000 kPa im Mittelfußköpfchen-Bereich als längerfristig häufig Beschwerde- und Folgeschäden-auslösend erwiesen. Vor operativen Maßnahmen zur Optimierung der Druckverteilung (z.B. Weilosteotomie) empfiehlt sich eine pedographische quantitative Erfassung des Ausgangszustandes zur genauen Planung, Ergebniskontrolle und ggf. Problemanalyse der Korrektur. So konnte z.B. bei ersten Auswertungen minimalinvasiver Metatarsal-Osteotomien eine deutliche Druckumverteilung und Reduktion von Belastungsspitzen nachgewiesen werden (Hamel und Nell 2014). Gerade auch für die retrospektive Analyse ungünstiger Verläufe erscheint die Pedographie besonders wichtig.
2. Evaluation der Funktion des medialen Strahles
Der erste Tarsometatarsal-Strahl mit der Großzehe übernimmt in der mittleren und späten Standbeinphase eine wichtige Rolle in der Lastübertragung. Pathologische Zustände (Hallux valgus, Hallux rigidus, TMT-1-Instabilität) sind hier besonders häufig, daher kommt der Betrachtung der Funktion des ersten Strahles klinisch eine große Bedeutung zu. Der Normalfuß weist – mit großer individueller Schwankungsbreite – eine größenordnungsmäßig etwa gleichwertige Druckübertragung von Großzehenballen und Großzehe auf. Allerdings unterliegt dies vielfältigen dynamischen Einflüssen: Rekrutierung von M. flexor hallucis longus, M. peroneus longus und M. tibialis posterior können zu erheblichen Schwankungen von Schritt zu Schritt, oder – etwa bei degenerativen Rupturen – zu reproduzierbaren Änderungen der Druckverteilung führen. Pathologien im Bereich des medialen Fußstrahles weisen häufig stark veränderte Druckverteilungsmuster auf mit entweder Entlastung des gesamten Strahles und dadurch bedingter Überlastung der Nachbarstrahlen (Transfermetatarsalgie) und des Mittel-Vorfuß-Außenrandes oder einem Mißverhältnis von Metatarsale-I-Köpfchen- und Großzehen-Belastung z.B. in Form eines „Abstützens“ über die Großzehe zur Entlastung des Metatarsale-1-Kopfes. Extrem ist dies beim sogenannte „dorsal bunion“ des Jugendlichen. Der Autor konnte den Effekt der Flexor-hallucis-longus-Rückverlagerung pedographisch quantitativ untersuchen und eine noch weitgehend erhaltene Lastübernahme der Großzehe feststellen (Hamel 2013).
3. Dokumentation komplexer Fußdeformitäten
Das Fehlstellungs-Ausmaß komplexer kontrakter Fußdeformitäten wird in der Regel durch standardisierte Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen dokumentiert oder heute auch durch ein CT unter Belastung des Fußes. Die Pedographie kann hierzu wesentliche ergänzende Informationen liefern, die z.B. den Schweregrad einer Fehlstellung mit entsprechender Fehlfunktion in manchen Fällen – z.B. beim Rezidiv-Klumpfuß oder auch bei der Cavovarus-Deformität – aussagekräftiger widergeben als die (statische) Röntgendiagnostik. In anderen Fällen, etwa beim leichten hypermobilen Planovalgusfuß im Schulkind-Alter, ist dagegen die Pedobarographie wesentlich „störanfälliger“ durch die von Schritt zu Schritt wechselnde Rekrutierung der stabilisierenden intrinsischen und extrinsischen Muskulatur. So ist eine aussagekräftige Bestimmung des Schweregrades dieser Deformität mithilfe der Pedobarographie bisher weniger gut möglich, im Gegensatz zur kontrakten Planovalgus-Deformität z.B. bei tarsaler Coalitio. Hamel et al. (2014) konnten pedographisch nachweisen, daß die Tarsale-Triple-Osteotomie zur Korrektur des schweren jugendlichen Pes plano-abducto-valgus zu einer harmonischen Lastverteilung im Mittelfußbereich führt und die bei isolierter Calcaneus-Verlängerung früher beobachteten Überlastungen des lateralen Mittelfußes vermieden werden können.
4. Einfluß der motorischen Kräfte auf den Fuß
Neben zahlreichen Einflußgrößen wie unter anderem Körpergewicht, Hebelarmverhältnisse, Ganggeschwindigkeit, individuelle Gehgewohnheiten beeinflussen auch dynamische Faktoren das Pedogramm ganz wesentlich. Dieses ist damit auch als Abbild der in der Standbeinphase über den Fuß auf den Boden einwirkenden motorischen (inneren) Kräfte aufzufassen.
So kann z.B. der noch unzureichende Einsatz der Zehenflektoren nach komplexen Vorfuß-Eingriffen dokumentiert werden oder auch eine kompensatorische Hyperaktivität etwa zum Ausgleich einer Gastroc-Soleus-Schwäche, die eine verminderte Kraftübertragung im Metatarsalköpfchenbereich in der späten Standbeinphase hervorruft. – Schmerzbedingte Schonung oder degenerative Ruptur der Peroneus-longus-Sehne bei Cavovarus-Deformitäten bedingen eine erhebliche Minderbelastung des medialen Strahles – Das typische Korrelat der Tibialis-posterior-Dysfunktion ist dagegen der mit dem Schweregrad der Erkrankung progrediente load-transfer, die relative Mehrbelastung des Großzehenballens mit erhöhten Druckwerten gegenüber dem Kleinzehenballen nach dem „heel-off“ (Hamel et al. 2008).
5. Diagnostik von Gangstörungen und Kompensationen
Die Pedobarographie ist als Ganganalyse-Verfahren geeignet, in der Diagnostik bei schlaffen und spastischen Lähmungszuständen, in der Dokumentation von Gangbildveränderungen durch z.B. Schmerzzustände oder Gelenkversteifungen, sowie auch den unterschiedlichen Formen der Kompensation (z.B. Extensor-Substitution bei Fußheberschwäche, vermehrter Einsatz der Zehenflexoren bei tarsometatarsaler Instabilität) beizutragen. Bei komplexen Gangstörungen ist allerdings die komplette Ganganalyse in einem Ganglabor der dynamischen Fußdruckmessung überlegen. Die Pedographie mit ihrer hohen zeitlichen Auflösung der in schneller Abfolge wechselnden Druckverteilung einer Standbeinphase kann aber für den erfahrenen Untersucher eine gute Ergänzung zur beobachtenden Ganganalyse (ergänzt ggf. durch ein Filmdokument) bieten.
Programm „TECHNISCHE ORTHOPÄDIE 2016 – Funktionelle Technische Orthopädie“ zum Download.
Autor: Prof. Dr. med. Johannes Hamel
https://www.oza-m.de/aerzte/prof-dr-med-johannes-hamel
Prof. Hamel ist seit über 25 Jahren besonders auf die operative Behandlung von Fuß- und Sprunggelenks-Erkrankungen bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen spezialisiert und betreibt gemeinsam mit Kollegen seit dem Jahr 2000 das Zentrum für Fuß- und Sprunggelenks-Chirurgie München. (www.professor-hamel.de)
