Gelenkerhaltende Korrektur der Planovalgus-Deformität

Operative Korrekturen von Planovalgusdeformitäten nach Wachstumsabschluss kommen bei vier Patientengruppen in Betracht: Jugendliche mit schweren flexiblen Deformitäten, bei denen eine Wachstumslenkung durch Arthrorise nicht mehr möglich erscheint, Patienten mit tarsaler Coalitio und rigider Planovalgus-Deformität, junge sportlich- aktive Patienten mit belastungsabhängigen Beschwerden ohne Begleit-Pathologie und die große Gruppe der meist älteren Patienten, bei denen progrediente Weichteilschäden der passiven und aktiven tarsalen Stabilisatoren bereits eingetreten sind (Adult aquired flatfoot deformity, AAFD).  Bei   allen   genannten Patientengruppen ist eine knöcherne Stellungskorrektur erforderlich, bei der Gruppe der Coalitio-Patienten zusätzlich eine Resektion der Knochenbrücke und bei bereits eingetretener Weichteil-Schädigung eine Rekonstruktion soweit möglich. Fast alle Patienten weisen zudem eine behandlungsbedürftige Wadenmuskel-Verkürzung auf.

Die klinische Diagnostik umfasst die Untersuchung auf Wadenmuskelverkürzung und Rigidität der Tarsalgelenke und erlaubt die Beurteilung der Rückfuß-Valgus- Komponente (Frontal-Ebene) und der Funktion der Tibialis-posterior-Muskel-Sehnen-Einheit.  Eine Röntgenaufnahme unter Belastung des Fußes im entspannten Beidbeinstand  im dorsoplantaren  und seitlichen Strahlengang zeigt das Ausmaß der Mittel-Vorfuß- Abduktion (Transversal-Ebene) und der Instabilität beziehungsweise Deformität des medialen Tarso- Metatarsal-Strahles (Sagittal-Ebene). Anhand  des TMT-Index, der aus bei- den  Aufnahmen  ermittelt  werden kann, ist eine für praktische Zwecke sehr brauchbare Quantifizierung der Gesamt-Deformität möglich. Sonographie, MRT oder CT können nähere Aussagen zum Zustand der Weichteil- Schädigung im medialen Tarsalbereich liefern, beziehungsweise dienen der näheren Erfassung einer tarsalen Coalitio.

Tarsale Osteotomien

In der Literatur finden sich zahlreiche Vorschläge zur gelenkerhaltenden Stellungskorrektur durch tarsale Osteotomien. Bewährt haben sich besonders zwei Prozeduren:

1. Bei ganz überwiegend auf die Frontalebene beschränkter Deformität insbesondere im frühen Stadium II des Erwachsenen-Plattfußes ist eine medialisierende Calcaneus-Verschiebe-Osteotomie im Verbund mit weichteil-rekonstruktiven Maßnahmen aus- reichend. Die Osteotomie verbessert den Wirkungsgrad der Tibialis-posterior-Muskel-Sehnen-Einheit erheblich.
2. Bei dreidimensionalen Deformitäten mit zusätzlich deutlicher Mittel-Vorfuß-Abduktion und Desta- bilisierung des medialen Tarso- Metatarsal-Strahles hat sich die Tarsale-Triple-Osteotomie (TTO) sehr bewährt (Abb. 1). Sie besteht aus einer moderaten Calcaneus-Verlängerungs- Osteotomie mit Hauptwirkung  in der Transversal-Ebene (Mittel-Vorfuß- Abduktion). Die verbleibende Rück- fuß-Valgus-Komponente (Frontal- Ebene) wird danach durch eine Calcaneus-Verschiebe-Osteotomie vollständig korrigiert. Fast alle aus- geprägten  Planovalgus-Deformitäten zeigen danach noch eine deutliche supinatorische Fehlstellung des Mittel-Vorfuß-Abschnittes im Sinne einer Elevation des medialen Tarso-Metatarsal-Strahles, die durch eine additive Osteotomie von Cuneiforme mediale und intermedium behoben wird (Sagittal-Ebene). Diese drei Osteotomien verhalten sich zueinander komplementär, das heißt, sie ergänzen sich gegenseitig in ihrer jeweiligen Hauptwirkung. In dieser Kombination ermöglichen sie eine vollständige Korrektur aller Komponenten der Deformität  (Abb. 2) unter  Vermeidung  der Nachteile zum Beispiel einer über- mäßigen, singulär ausgeführten Calcaneus-Verlängerungs-Osteotomie.

Weichteil-Rekonstruktion

Rekonstruktive  Maßnahmen  an  den weichteiligen Stabilisatoren des Rück- fußkomplexes  sind nur  bei Patienten mit entsprechenden  Weichteilschäden (AAFD) erforderlich. Die Sehne des M. tibialis posterior sollte durch Nahtversorgung, Teilresektion, gegebnenfalls Verkürzung und Tenosynovektomie behandelt werden, wenn der Schädi- gungsgrad dies noch zulässt. In jedem Fall ist eine Augmentierung mit Flexor-digitorum-longus-Sehne ratsam. Die Notwendigkeit eines FDL-Trans- fers wird in letzter Zeit infrage gestellt, seine hohe Wirksamkeit zeigt sich jedoch besonders bei Patienten, bei denen eine Rekonstruktion der Tibialis-posterior-Sehne nicht mehr möglich war. Die sehr kräftige und als passiver Stabilisator besonders wichtige talonaviculare  Kapsel sollte wann immer möglich unter Verwendung kräftiger nicht resorbierbarer Nähte rekonstruiert werden. Ist dies technisch bei ausgedehnten  Defekten nicht möglich, so stellt dies ein Argument gegen ein rein gelenkerhaltendes  Vor- gehen dar. Zur Unterstützung der weichteilrekonstruktiven Maßnahmen setzen viele Operateure Sinustarsi- Spacer ein, die jedoch nicht immer beschwerdefrei toleriert werden.

Wadenmuskel-Verlängerung

Fast alle Patienten  aus oben genannten Gruppen weisen eine Verkürzung der Wadenmuskulatur  auf. Im Zweifel sollte auf eine intramuskuläre  Gastrocnemius-Verlängerung nicht  verzichtet  werden.  In  besonders  schweren Fällen sind die Nachteile einer offenen Achillessehnenverlängerung  in  Kauf zu  nehmen.  Auch  die  Kombination aus   Gastrocnemius-Rezession    und einer  perkutanen  Achillessehnenverlängerung  ist in  manchen  Fällen  zu erwägen.

Grenzen der Korrektur

Die TTO erlaubt eine gelenkerhaltende Korrektur auch ausgeprägter Fehlstellungen, sofern keine degenerativen Veränderungen oder nicht resektable Coalitiones vorbestehen. Extrem ausgeprägte Deformitäten, hochgradige Instabilitäten oder Rigiditäten und nicht rekonstruierbare Weichteilschäden können jedoch versteifende Maß- nahmen erfordern. Hier kommen sowohl isolierte Arthrodesen etwa der Naviculo-Cuneiforme-Gelenklinie   in Verbindung mit einer Calcaneus-Doppel-Osteotomie in Betracht, aber auch die Triple-Arthrodese als Goldstandard der versteifenden  Rückfuß-Korrektur,  die  in  ihrem  stabilisierenden Effekt  der   Double-Arthrodese   von Talonavicular-  und  Calcaneocuboid- Gelenk überlegen ist.

Autor:

Prof. Dr. med. Johannes Hamel
Zentrum für Fuß und Sprunggelenk
OZA Arabellapark
Englschalkingerstr. 12
81925 München

E-Mail: J.Hamel@t-online.de
www.professor-hamel.de

Quelle:
ORTHOPÄDISCHE NACHRICHTEN | 06.2016 | FUß SPECIAL – BIERMANN MEDIZIN, www.biermann-medizin.de
Abb. 1: Dreidimensionale gelenkerhaltende Korrektur der Planovalgus-Deformität durch Tarsale-Triple-Osteotomie (TTO).
Abb. 2: Vor und nach Tarsaler-Triple-Osteotomie (TTO).